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慢性肾脏病(CKD)是影响人类健康的主要疾病之一，有调查显示，中国 CKD 的患病率为 10.8%，且呈不断上升的趋势。多项研究表明，随访对 CKD 危险因素的监测、评估并提供指导、咨询和护理对于减缓疾病进程和提高患者生活质量具有重要意义。

定义及意义

随访是指医务人员对曾在医院就诊的患者以通讯或其他的方式保持联系,或预约患者定期来院复查,以了解患者疾病疗效、病情变化和指导患者康复的一种观察方法和工作手段。随访不仅可以加强患者疾病风险因素的管理，提高患者自我管理意识，改善疾病预后，还可以降低医疗成本，节约医疗资源。

内容及目标

内容

一、了解患者一般情况、病情变化、并发症、用药；

二、了解患者对科室医疗和护理质量的意见及建议；

三、腹透患者按腹透档案要求进行；

目标

一、提高肾病患者遵医依从性，减慢肾病进程；

二、促进医疗护理质量持续改进，提高患者满意度；

三、提高患者自我管理意识，减少并发症的发生；

实施过程

一完善病区随访制度

二、开通线上患者群、专人管理：开通线上患者群 3 个，共管理患者 588 人，每日晨推送肾病健康宣教知识 1 篇，遇节假日提前推送科室门诊医生坐诊安排，实时在线答疑解惑、更新医院就诊动态，预约床位。

三、制定随访流程、一对一电话随访

四、记录问题及意见建议

五、随访效果评价：专人负责对随访效果汇总并反馈给护士长及主管医生。

实施效果

一、自 2020.2-2020.6 随访 520 例患者，满意度达 98%，并为医疗及护理质量持续改进提供宝贵意见。

二、有效提高患者就诊率，疫情期间科室床位使用率稳步增长至 100%。

三、腹透患者跟踪随访后自护依从性由 64%增至 82%，并发症发生率由 5%降到 3%。